HospiCover cotation

ACONTRACTANT

En tant que contractant, vous êtes auprès de Golden Care le représentant légal des personnes à assurer figurant sur ce bulletin. Le contractant peut choisir d’assurer les personnes ci-dessous sans être lui-même assuré.

BCouverture

Choose your deductible plan (in CHF)

0 75 400 800 1500

C PERSONNE(S) A ASSURER

Complétez les champs ci-dessous en tenant compte des précisions suivantes :

Zone 1: Monde entier, limité à 30 jours par an aux Etats-Unis et au Canada
Zone 2: Monde entier
Vos enfants entre 21 et 24 ans suivant des études à temps plein bénéficient du tarif de moins de 20 ans. En cas de sinistre, un certificat de scolarité pourra vous être demandé.
Tout enfant jusqu’à 20 ans souscrivant seul, est soumis à la cotisation de la tranche d’âge 21-24 ans. Si plusieurs enfants souscrivent seuls sur un même contrat, le plus âgé paiera la cotisation adulte.

Contractant(e) : Souhaitez- vous être assuré(e) ?*

Oui Non

Si oui, sélectionnez votre zone de protection*

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Souhaitez-vous ajouter un assuré ?

Oui Non

Conjoint Enfant Membre de famille

DPrime

Veuillez sélectionner la fréquence de votre cotisation:*

Annuelle Semestrielle (tous les 6 mois) Trimestrielle (tous les 3 mois) Mensuelle (tous les mois)

Adresse e-mail*

Spouse

Sexe*

Zone de protection*