ACONTRACTANT


En tant que contractant, vous êtes auprès de Golden Care le représentant légal des personnes à assurer figurant sur ce bulletin. Le contractant peut choisir d’assurer les personnes ci-dessous sans être lui-même assuré.

Titre*


Situation*

Sexe*



Téléphone mobile*

BCouverture


MENA EveriCover, with a deductible of CHF:
0 50 250 500 1000 2500 5000 10000
MENA EveriCover Plus, with a deductible of CHF:
0 50 250 500 1000 2500 5000 10000
MENA HospiCover, with a deductible of CHF:
0 50 250 500 1000

C PERSONNE(S) A ASSURER


Complétez les champs ci-dessous en tenant compte des précisions suivantes :

  • Zone 1 : couverture dans la région MENA et limité à 30 jours par période d’assurance dans le monde entier, USA et CANADA exclus
  • Zone 2 : couverture dans le Monde entier, USA et CANADA exclus
  • Vos enfants entre 21 et 24 ans suivant des études à temps plein bénéficient du tarif de moins de 20 ans. En cas de sinistre, un certificat de scolarité pourra vous être demandé.
  • Tout enfant jusqu’à 20 ans souscrivant seul, est soumis à la cotisation de la tranche d’âge 21-24 ans. Si plusieurs enfants souscrivent seuls sur un même contrat, le plus âgé paiera la cotisation adulte.

Contractant(e) : Souhaitez- vous être assuré(e) ?

Si oui, sélectionnez votre zone de protection

Souhaitez-vous ajouter un assuré ?

DPrime


Veuillez sélectionner la fréquence de votre cotisation: