• PERSONNE À ASSURER
  • PRIME/ DUREE
  • HEALTH QUESTIONNARY
  • SIGNATURE

APERSONNE À ASSURER

BPRIME/ DUREE

(Au plus tôt, le lendemain à minuit du jour de réception de votre demande)

CHEALTH QUESTIONNARY

If you answer «yes» to any of the following questions, StudyProtect Services requires that you mention the specifications asked forin the fields provided. This information is compulsory for the assessment of your application.

Avez-vous un médecin généraliste ?*
1. Avez-vous consulté un médecin au cours des 3 dernières années pour un motif autre qu’un check-up?*
2. Avez-vous déjà été hospitalisé(e) en médecine interne ?*
3. Avez-vous déjà séjourné dans un établissement de désintoxication, de désaccoutumance ou de cure ?*
4. Une anomalie lors d’examens biologiques a-t-elle déjà été constatée ?*
5. Avez-vous déjà consulté un médecin pour une maladie mentale ou pour un trouble psychologique ?*
6. Etes-vous actuellement sous traitement médical pour une maladie mentale ou pour un trouble psychologique ?*
7. Une affection du métabolisme (troubles liés au diabète, lipides, etc.) ou du sang a-t-elle été constatée?*
8. Une affection de la peau (eczéma, acné, cancer…), de la vue ou de l’ouïe a-t-elle été constatée ?*
9. Etes-vous atteint(e) d’une malformation de naissance / d’une maladie chronique / d’une maladie congénitale ou souffrez-vous des séquelles de maladies ou d’accident ?*
10. Devez-vous subir une opération ou des examens complémentaires futurs?*
11. Etes-vous enceinte ?*

Identification de l’ayant droit économique

Le/la soussigné(e) déclare que (cocher ce qui convient) :*

Déclaration Par la présente, je demande l’adhésion de la personne à assurer au plan StudentCover, souscrit auprès de Global Health and Accident Insurance Limited et laquelle est régulée par la Guernsey Financial Services Commission (licence n°2291879). Je déclare :

  • Certifier que les réponses sont exactes et, à ma connaissance, complètes, entières, vraies et qu’il n’existe aucune circonstance pouvant affecter les résultats de l’évaluation de la souscription par StudyProtect Services ;
  • Savoir que toute déclaration fausse ou incomplète sera considérée rétroactivement comme un renoncement aux prestations et entraînera l’annulation immédiate du contrat concerné;
  • Savoir que toute réticence ou omission de déclarer une circonstance limitant la validité de la couverture donne à l’assureur la possibilité de se départir du contrat à partir du moment où il en a connaissance ;
  • Savoir que le contrat sera effectif à la date précisée sur le certificat d’assurance émis après acceptation du dossier et encaissement de la prime ;
  • Savoir que l’assuré(e) libère du secret professionnel tous les médecins et le personnel paramédical qui l’ont ausculté(e) tant avant qu’après le sinistre ;
  • Avoir lu et approuvé les conditions générales du Plan n°GCCHSSST002EN, ainsi que les avoir transmises à l’assuré(e) si j’agis pour le compte de celui-ci et je reconnais que les prestations sont équivalentes à la LAMal mais ne sont pas identiques.

DSIGNATURE

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