• PERSONNE À ASSURER
  • PRIME/ DUREE
  • QUESTIONNAIRE DE SANTÉ
  • SIGNATURE

APERSONNE À ASSURER

BPRIME/ DUREE

(Au plus tôt, le lendemain à minuit du jour de réception de votre demande)

CQUESTIONNAIRE DE SANTÉ

En cas de « oui » à l’une ou l’autre de ces questions, StudyProtect Services vous demande de noter les précisions correspondantes dans les champs qui vous sont proposés, ceux-ci étant alors indispensables pour l’acceptation de votre dossier de souscription.

Avez-vous un médecin généraliste ?*
1. Avez-vous consulté un médecin au cours des 3 dernières années pour un motif autre qu’un check-up?*
2. Avez-vous déjà été hospitalisé(e) en médecine interne ?*
3. Avez-vous déjà séjourné dans un établissement de désintoxication, de désaccoutumance ou de cure ?*
4. Une anomalie lors d’examens biologiques a-t-elle déjà été constatée ?*
5. Avez-vous déjà consulté un médecin pour une maladie mentale ou pour un trouble psychologique ?*
6. Etes-vous actuellement sous traitement médical pour une maladie mentale ou pour un trouble psychologique ?*
7. Une affection du métabolisme (troubles liés au diabète, lipides, etc.) ou du sang a-t-elle été constatée?*
8. Une affection de la peau (eczéma, acné, cancer…), de la vue ou de l’ouïe a-t-elle été constatée ?*
9. Etes-vous atteint(e) d’une malformation de naissance / d’une maladie chronique / d’une maladie congénitale ou souffrez-vous des séquelles de maladies ou d’accident ?*
10. Devez-vous subir une opération ou des examens complémentaires futurs?*
11. Etes-vous enceinte ?*

Identification de l’ayant droit économique

Le/la soussigné(e) déclare que (cocher ce qui convient) :*

Déclaration Par la présente, je demande l’adhésion de la personne à assurer au plan StudentCover, souscrit auprès de Global Health and Accident Insurance Limited et laquelle est régulée par la Guernsey Financial Services Commission (licence n°2291879). Je déclare :

  • Certifier que les réponses sont exactes et, à ma connaissance, complètes, entières, vraies et qu’il n’existe aucune circonstance pouvant affecter les résultats de l’évaluation de la souscription par StudyProtect Services ;
  • Savoir que toute déclaration fausse ou incomplète sera considérée rétroactivement comme un renoncement aux prestations et entraînera l’annulation immédiate du contrat concerné;
  • Savoir que toute réticence ou omission de déclarer une circonstance limitant la validité de la couverture donne à l’assureur la possibilité de se départir du contrat à partir du moment où il en a connaissance ;
  • Savoir que le contrat sera effectif à la date précisée sur le certificat d’assurance émis après acceptation du dossier et encaissement de la prime ;
  • Savoir que l’assuré(e) libère du secret professionnel tous les médecins et le personnel paramédical qui l’ont ausculté(e) tant avant qu’après le sinistre ;
  • Avoir lu et approuvé les conditions générales du Plan n°GCCHSSST002EN, ainsi que les avoir transmises à l’assuré(e) si j’agis pour le compte de celui-ci et je reconnais que les prestations sont équivalentes à la LAMal mais ne sont pas identiques.

DSIGNATURE

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