• CONTRACTANT
  • PRIME/ DUREE
  • PERSONNES À ASSURER
  • QUESTIONNAIRE DE SANTÉ
  • SIGNATURE ET RÉCEPTION DU DEVIS

ACONTRACTANT

En tant que souscripteur du régime, vous êtes le représentant légal auprès de Golden Care de toutes les personnes à assurer mentionnées dans le présent formulaire.
Un souscripteur peut choisir de ne pas être assuré s'il ne souhaite couvrir qu'une ou plusieurs personnes à charge.

L'adresse de correspondance est la même que l'adresse enregistrée

BPRIME/ DUREE

(Au plus tôt, le lendemain à minuit du jour de réception de votre demande)

CPERSONNES À ASSURER

En cas de « oui » à l’une ou l’autre de ces questions, Golden Care Services vous demande de noter les précisions correspondantes dans les champs qui vous sont proposés, ceux-ci étant alors indispensables pour l’acceptation de votre dossier de souscription.
Zone de couverture:
  • Zone 1 : Monde entier, limité à 30 jours par an aux Etats-Unis et au Canada
  • Zone 2: Monde entier
Enfant à assurer:
  • Si votre enfant a entre 21 et 24 ans et qu'il est étudiant à plein temps, il bénéficie du taux de prime de 20 ans. Une preuve d'études peut être demandée en cas de sinistre.
  • Un enfant âgé de moins de 20 ans qui fait une demande seul se verra appliquer le taux de 21 à 24 ans. Si plusieurs enfants font la demande ensemble, le plus âgé se verra appliquer le tarif adulte.

Contractant(e) : Souhaitez- vous être assuré(e) ?

Si oui, sélectionnez votre zone de protection

Votre prime:

Souhaitez-vous ajouter un assuré ?


DQUESTIONNAIRE DE SANTÉ

En cas de « oui » à l’une ou l’autre de ces questions, StudyProtect Services vous demande de noter les précisions correspondantes dans les champs qui vous sont proposés, ceux-ci étant alors indispensables pour l’acceptation de votre dossier de souscription.



ESIGNATURE ET RÉCEPTION DU DEVIS

Identification de l’ayant droit économique

Dans le cadre de la loi sur le blanchiment d'argent, nous devons reconnaître l'ayant droit économique.
Nous vous remercions de bien vouloir télécharger votre pièce d'identité.



Le/la soussigné(e) déclare que (cocher ce qui convient) : *

Déclaration: Par la présente, je demande l’adhésion au Plan Golden Care, souscrit auprès de Global Health and Accident Insurance Limited et laquelle est régulée par la Guernsey Financial Services Commission (licence n°2291879), des personnes mentionnées sur ce présent bulletin. Je déclare au nom des personnes à assurer :
  • Avoir pris note que ces réponses sont confidentielles et seront utilisées par Golden Care Services pour l’acceptation du dossier de souscription;
  • Certifier que les réponses sont exactes et, à ma connaissance, complètes, entières, vraies et qu’il n’existe aucune circonstance pouvant affecter les résultats de l’évaluation de la souscription par Golden Care Services;
  • Savoir que toute déclaration fausse ou incomplète sera considérée rétroactivement comme un renoncement aux prestations et entraînera l’annulation immédiate du contrat concerné;
  • Savoir que le Plan sera effectif à la date précisée sur le certificat d’assurance émis par Golden Care Services et que toutes ces réponses font partie, avec la déclaration médicale, le certificat d’assurance et les conditions générales du Plan d on each Insured’s certificate of insurance, and that the present form together with my/our medical declaration, certificate of insurance and general conditions of the Plan n°GCCHEVERI008EN,, du contrat entre chaque personne assurée et l’assureur;
  • Avoir noté que Golden Care Services peut demander un examen médical complémentaire à mes frais avant d’évaluer ma demande;
  • Autoriser Golden Care Services à obtenir auprès des médecins, assureurs et autres prestataires de services, et à transmettre à ceux-ci, les informations, y compris les données personnelles, nécessaires à l’évaluation du risque d’assurance et à la gestion du contrat y découlant;
  • Savoir que le refus pour tout assuré, médecin ou établissement de fournir ces informations médicales, sera considéré comme un renoncement aux prestations et l’assureur n’aura plus aucune obligation envers ces personnes;
  • Avoir lu les principales exclusions du Plan, notamment celles relatives aux états préexistants;
  • Avoir noté que je dois informer GOLDEN CARE de tout changement concernant ma santé ou mes données personnelles qui interviendrait entre la date de signature du présent document et la date d’entrée en vigueur du contrat et que tout manquement peut aboutir au rejet d’une demande de remboursement ou à la résiliation du contrat

Signature du souscripteur au nom de toutes les personnes à assurer:

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